——十一大队组织学习《每人只错一点点》文章

十一大队近日分学生和教员，按照分院有关要求 ，分别对文章《每人只错一点点》进行了学习教育。在学习中，大队归纳了船员们犯的错误和之间的必然联系，分析了原因，要求大家联系飞行行业的特点，举一反三，特别是要深入领会在全国及全行业深入开展“安全生产月” 、“打非治违”活动期间学习这篇文章对我们的现实指导意义。大队还对等效替代、墨菲定律等一一进行了讲解，同时，也对照文章把在训练中容易出现和忽略的问题一一进行了对照，提出了要求，力求通过文章的学习，在安全意识，规章遵守，操作程序、履行职责等方面有进一步加强，把安全主动权牢牢掌握在自己手上。

以下是部分学生学习的感受。

读《每人只错一点点》有感

陈琦

近日，大队组织我们学习了民航报上的一篇文章——《每人只错一点点》。

文章讲述的是40年多前发生在巴西海顺远洋运输公司的一个事故。一条在当时最先进的船只沉没在一片海况极好的地方，导致这条船沉没的起因并不是遇到了严重的灾难，而是一些微乎其微的小小的错误，最终造成了船只着火并沉没海底的重大事故。起因是由于一个水手私自买了一盏台灯，而其他船员又都没有尽到自己的职责，犯了一点看似可以被原谅的小错误，结果导致一艘先进货轮的沉没，以及21个船员生命的离去。

这则故事并不是第一次听到。孔子说：温故而知新。重温经典，总是能有更深的内心触动，尤其是现在以一名飞行学员的身份去体会。作为一名飞行学员，更能体会到21条生命逝去的悲痛，更能体会到一艘先进货轮沉没的恐怖，更能体会到由人因造成的这场原本可以避免的悲剧是多么应该和不值得。

无论是货轮还是飞机，安全是站首要地位的。安全是最大的政治，安全是最大的效益，安全是最大的幸福。而安全最大的死敌就是：每人只错一点点。因为安全无小事。倘若在执行每一次任务时，机组人员做好了99%的事情，只错了1%，我们知道执行100次任务时错误一次的概率可以达到63%。我们飞行生涯会执行多少次任务？又有多少个63%？一次致命的错误就足矣导致机毁人亡，而我们的生命只有一次，我们做错了连悔过的机会都没有。所以要做就要坚持做到卓越，不留一丝一毫的错误机会，因为只要有又一次错误，其它的做得再好都是徒劳。

先进的环大西洋号沉没了，沉没于一个个看似微不足道的错误。回想起我们平时的飞行训练，又有多少被我们忽略的错误。有多少人熟悉无线电失效的处置方法？有一天在航路上遇到无线电失效了，还能否归航。又有多少人在使用导航频率时会监听莫尔斯代码，检查导航台是否调整正确是否正常工作？还有多少人会在单飞时执行检查单，检查自己是否有遗漏的项目未作？等等这些。答案都是少数人。我们有太多的标准没有严格执行，只因为一个侥幸心理，感觉无线电失效或者导航台失效的概率太低了，没必要浪费时间精力去检查。当我们这样想时，已经将安全的主动权送给命运来掌握了。

每人只错一点点的力量是毁灭性的。其实每人多对一点点的力量也是巨大的。我们应该认识到“一点点”的威力，勿以善小而不为，勿以恶小而为之，杜绝每人只错一点点，争取每天进步一点点，投入到创先争优的行列当中，肩负起民航强国的重任，让我们的民航明天更安全更放心！

毁于蚁穴，起于垒土

——学习《每人只错一点点》心得 王书瀚

“我们每个人都犯了一点错误，但酿成了船毁人亡的大错”，船长麦凯姆在“环大西洋”号沉没之际留下了最后一句话，而后所有的悔恨与悲痛都在大火中化为灰烬，消逝于茫茫的大海。我们无力于再从事件本身中去挽回什么，无力于再说“如果没有私自买台灯”，“如果当时查明了跳闸的原因”等等类似的话，每一次事故都伴随着沉痛的代价，而留给后来的人们尽是无限的慨叹，以及无尽的哀思。

而同是作为运输行业的航空业，尽管它比航海业年轻许多，但相互之间许多经验是相通的。同样是远距离、大容量的运输，同样是系统性的运作，同样是在借助大自然的力量推动着人类历史进程，也同样的在自身的发展历程中犯了许多错误，走了许多弯路。77年的加纳利空难，85年的日航空难，96年新德里空难,以及震惊全球的9·11……在了解了那么多空难后，我们常常惋惜的说道：这一切本可不必发生。也许就是一个高度表基准值的错误，也许就是一颗螺丝钉的松动，也许就是一句指令的误解，几百条生命，上亿元的资产就毁于一旦。其实所有的大错，从一开始都是小错，然而我们却常常选择忽视它们，但等到我们发现它的严重性，一切已经来不及了。

大到一个航空公司的运作，小到我们飞行学生每一次的飞行训练，每一个细小的步骤都有它存在的价值和意义，也许它的背后就是一次血的教训。我们每天执行的飞行程序不是凭空想象出来的，从地面准备到空中实施，每一步都对应着它对当时处境的安全考虑。可程序又往往是那样细致、繁琐，开车前检查、起飞后检查、五边检查等等，但这却并不能作为我们偷懒的理由。只是事实往往是，执行程序的次数多了，惰性自然就上来了，我们越来越相信自己的经验，不执行检查单，凭经验操纵，就像船上的机电长科恩一样想都没想就合上了电闸，但等到最后出了事，连后悔的机会都没有了。这时怎样的一个心理呢？自负，满以为我们对这些程序有多么熟悉，满以为我们对头上的这片天空有多么了解，可事实真的如此么？千里之堤，毁于蚁穴，一次小小的飞行训练尚且如此，更何况一个大公司的整体运作？从地面工作到空中执勤，链条一环扣一环，其中的任何一环有了缺口整条链都会受影响。

所以从某种意义上来说，对于从事航空事业的人们，“亡羊补牢”从来都是贬义词，我们要做的，是未雨绸缪。

那么，反过来思考，九层之台又何尝不是起于垒土，合抱之木又何尝不是始于毫末？仔细想想，我们要做的每一步是那样简单，在每天的飞行训练中，放油检查、确认高度表基准值、检查通讯频率、试车……也就是多看一眼，也就是多调试一下，也就是把每一步都多做好一点点，我们的工作就得以正常的，顺利的运行下去；而不是自作聪明的凭借经验说一声“没问题”。要知道，我们的工作是多么强烈的依赖着大自然，依赖着这片广阔的天空。在大自然面前，我们永远都是新生。

“我们每个人都犯了一点错误，但酿成了船毁人亡的大错”，船长的话语又在我的耳畔回响。的确，我们每个人做的事是那么微小，那么平凡，但只要把平凡的事做好，就是最大的不平凡。